綜合推進(jìn)，破除縣級公立醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制

浙江省采取“一減二調(diào)一投入”的措施，改革縣級公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制。“一減”指取消醫(yī)院藥品加成，實(shí)行零差率銷售；“二調(diào)”指調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格和開展醫(yī)保支付方式改革；“一投入”指地方政府落實(shí)公立醫(yī)院基建和設(shè)備購置、離退休人員補(bǔ)助、重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)、政策性虧損補(bǔ)貼、承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)補(bǔ)助等6項(xiàng)補(bǔ)助。

制定縣域總控藥品目錄，規(guī)范用藥，實(shí)行藥品零差率銷售。在開展試點(diǎn)的縣級公立醫(yī)院中，除中藥飲片外，所有藥品實(shí)行零差率銷售。同時，根據(jù)實(shí)際制定了縣域總控藥品目錄，其中包括國家基本藥物目錄（含省增補(bǔ)藥品目錄）和醫(yī)保甲類藥品目錄，設(shè)定基本藥物（包括省增補(bǔ)藥品）、醫(yī)保甲類藥品以及非醫(yī)保目錄藥品的使用金額比例，并嚴(yán)格控制藥品金額在業(yè)務(wù)總收入中的占比。實(shí)行以省為單位的藥品集中招標(biāo)采購制度，嚴(yán)格控制奇異規(guī)格和價格畸高品種進(jìn)入招標(biāo)目錄。

調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，逐步體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)成本和技術(shù)價值。取消藥品加成減少的合理收入，絕大部分通過調(diào)整診查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)和床位費(fèi)等醫(yī)療服務(wù)價格予以補(bǔ)償，服務(wù)價格調(diào)整的總量控制在公立醫(yī)院藥品差價總量的60%~90%之間，不足部分通過財政補(bǔ)助或醫(yī)院內(nèi)部節(jié)支增效解決。

具體做法是，按照醫(yī)藥費(fèi)用“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”的原則，參考2010年醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品差價及藥品實(shí)際招標(biāo)價格下降幅度，根據(jù)財力、醫(yī)保保障水平等，提高手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、診查費(fèi)、床位費(fèi)等收費(fèi)價格。其中，護(hù)理費(fèi)考慮護(hù)理成本及優(yōu)質(zhì)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行測算和調(diào)整；治療項(xiàng)目收費(fèi)單項(xiàng)提價幅度原則上控制在30%以內(nèi)，最高不超過50%；床位費(fèi)適當(dāng)調(diào)增，3人間收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一般不超過每天每床位40元；手術(shù)費(fèi)由各縣（市）按醫(yī)院等級等實(shí)際情況自行調(diào)整。實(shí)際操作中，各縣（市）醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整幅度有所差別，其中桐鄉(xiāng)、遂昌服務(wù)價格調(diào)整總量分別占到藥品差價的90%和87%，剩余部分由醫(yī)院內(nèi)部節(jié)支增效消化。

發(fā)揮醫(yī)療保險支付政策的調(diào)節(jié)作用，引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)與就醫(yī)行為合理化。因?qū)嵭兴幤妨悴盥仕{(diào)整的服務(wù)價格，當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險均按調(diào)整后價格予以支付，不增加患者實(shí)際醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。如果由于政策調(diào)整造成基本醫(yī)療保險基金出現(xiàn)赤字，由財政予以保障。適當(dāng)擴(kuò)大參保人員在縣（市、區(qū)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)與外地醫(yī)院之間的就診報銷比例差距，引導(dǎo)病人合理就診。推進(jìn)基本醫(yī)療保險支付改革，實(shí)行總額控制下的多種支付方式，包括總額預(yù)付、按病種付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)或按人頭付費(fèi)等方式，調(diào)動醫(yī)院控制成本、降低費(fèi)用、抑制過度用藥的積極性，嚴(yán)格控制費(fèi)用增長。

加大財政保障力度，體現(xiàn)政府辦醫(yī)的投入職責(zé)。財政加大了對公立醫(yī)院符合條件的基本建設(shè)和設(shè)備購置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、事業(yè)單位養(yǎng)老保險單位繳費(fèi)補(bǔ)助、政策性虧損補(bǔ)貼和公共衛(wèi)生任務(wù)補(bǔ)助等方面的投入，對符合國家規(guī)定的離退休人員經(jīng)費(fèi)按規(guī)定核定補(bǔ)助。比如，桐鄉(xiāng)市規(guī)定，縣級公立醫(yī)院改革后，在原有財政投入不減少的同時，財政全額承擔(dān)離退休人員工資補(bǔ)助和養(yǎng)老金等費(fèi)用，并對“十一五”期間基本建設(shè)形成的3.2億元?dú)v史債務(wù)進(jìn)行化解，其中市財政承擔(dān)60%，剩余部分由市國資委資產(chǎn)置換后予以償還。

（五）強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)部管理，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用。一是改革收入分配制度，健全績效考核制度，優(yōu)先提高臨床一線護(hù)士和醫(yī)生工資待遇水平，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性。二是加強(qiáng)醫(yī)療行為管理。完善醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量評價體系，規(guī)范管理制度和流程，通過實(shí)施單病種質(zhì)量控制、臨床路徑和處方點(diǎn)評等管理措施，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員合理檢查、合理治療、合理用藥，控制大處方、濫用藥物、過度檢查、商業(yè)賄賂等行為。三是嚴(yán)格醫(yī)療費(fèi)用管理。建立相關(guān)費(fèi)用控制指標(biāo)考核體系和公示制度，嚴(yán)格控制縣級公立醫(yī)院醫(yī)藥費(fèi)用總量、業(yè)務(wù)總收入增長幅度以及次均費(fèi)用等指標(biāo)。